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前有、肥美，后有驯从性欠安，老年T2DM调养何去何从？

案例共享

患者，女，76岁。

主诉：隔断口干、多饮25年，小便不畅1月。

现病史：患者自愬入院前25年，无较着诱因出现口干、多饮不适，那时于病院查就地血糖：18mmol/L，会诊为“2型糖尿病”并入院调养，口服“盐酸二甲双胍 0.25g 逐日三次（TID）”降糖调养，血糖限定清闲后出院，出院后不息上述降糖有狡计调养，深广未轨则监测血糖，血糖限定情况概略。

8年前因血糖限定欠佳运转使用胰岛素调养于今，现在有狡计为“甘精胰岛素U300, 22U 每晚一次（QN）皮下打针、卡格列净100mg口服 逐日一次（QD）、盐酸二甲双胍 0.5g TID”，未监测血糖，血糖限定情况概略。入院前1月，无诱因出现小便不畅，伴尿痛，现为系总揽疗来院就诊，门诊以“2型糖尿病”收入院。

既往史：有“”病史25年，血压最高180/100mmhg，现在使用“苯磺酸氨氯地平片 5mg QD”调养。

个东说念主史：无稀奇。

眷属史：父母已故；昆季姐妹6东说念主，3东说念主患糖尿病。

身材查验：

践诺室查验：

其他赞成查验：

初步会诊：

1.2型糖尿病

周围精神病变

2.颈内动脉粥样硬化

3.锁骨下动脉粥样硬化

4.下肢动脉粥样硬化

5.高血压病3级（极高危）

6.泌尿说念感染

调养想路：

胰岛素泵强化降糖调养，血糖褂讪、感染限定后退换为德谷胰岛素利拉鲁肽打针液结合二甲双胍、阿卡波糖限定血糖。入院时间调养有狡计及血糖监测情况见表1、图1。

表1 患者入院时间血糖情况及调养有狡计（血糖单元：mmol/L）

图1 调养时间动态血糖监测情况

随访时间低血糖、体重及不良反馈发生情况：

案例分析

本例患者为老年女性，2型糖尿病（T2DM）病程长达25年，腹型肥美，胰腺功能欠佳，院外使用基础胰岛素（甘精胰岛素U300）结合口服药物（卡格列净、二甲双胍）调养，血糖限定差，HbA1c 12%，FPG 12.47mmol/L，PPG 21.4mmol/L，兼并泌尿说念感染、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。

《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》[1]指出，老年糖尿病患者HbA1c>10.0%，或伴有高血糖症状（如烦渴、多尿），或有剖判代谢字据（如体重缩短），或严重高血糖（FPG>16.7mmol/L）时，根据患者的健康情状及调养主义，可选拔短期胰岛素强化调养。于是该患者在入院后最初启动了短期胰岛素调养。

在胰岛素泵调养5天后，患者高糖毒性初步缓解，此时需要筹商下一步的调养有狡计。总结患者病史，其既往调养驯从性欠佳，饮食不轨则，是以后续调养药物的取舍需要保持短期胰岛素调养“见效效用”的同期，进一步简化调养有狡计，以擢升调养驯从性。最终取舍德谷胰岛素利拉鲁肽打针液，主要基于以下几方面筹商：

（1）该患者胰岛功能欠佳，后续补充外源性胰岛素还是必需。但是，单纯补充外源性胰岛素虽粗略灵验缩短HbA1c，但也会带来体重增多和低血糖风险[2]。而患者存在腹型肥美，单纯补充外源性胰岛素昭着诀别适。胰高糖素样肽-1受体鼓舞剂（GLP-1RA）不错血糖依赖性地增多内源性胰岛素分泌，扼制胰高糖素分泌，减少能量摄入，灵验认知降糖和减重作用。德谷胰岛素利拉鲁肽打针液将基础胰岛素相同物（德谷胰岛素）与GLP-1RA（利拉鲁肽）合二为一，不仅增强了降糖效果，擢升了HbA1c达标率，还减少了胰岛素调养带来的低血糖和体重增多风险[2]。

（2）患者深广饮食不轨则，德谷胰岛素利拉鲁肽打针液只需要逐日1次皮下打针，可在全天苟且时期给药，不受进餐影响，更为浅易方便，且胃肠说念不良反馈少，较稳妥老年患者使用[2]。

（3）患者兼并ASCVD，此前的调养有狡计中包含具有心血管获益的钠-葡萄糖共转运卵白2扼制剂（SGLT2i），但患者兼并无乳链球菌感染，需要停用SGLT2i，此时需筹商其他降糖药物。有盘考暴露，既往基础胰岛素调养血糖限定欠安的患者，退换为德谷胰岛素利拉鲁肽打针液较基础胰岛素或基础-餐时胰岛素有狡计可改善收缩压、HDL-c和LDL-c等心血管危机身分，同期缩短体重[3]。

从短期胰岛素强化调养退换为德谷胰岛素利拉鲁肽打针液调养时，冷落肇始剂量不向上16剂量单元[2]。根据调养时间的血糖变化情况，本患者在退换调养后德谷胰岛素利拉鲁肽打针液的剂量设定为16剂量单元，然后再根据FPG水平进行调整，直至FPG达标。本例患者在出院时，德谷胰岛素利拉鲁肽打针液已调整到18剂量单元，其FPG降至6.9mmol/L，PPG降至8.4mmol/L，出院后恒久随访，患者体重、腰身保持褂讪，无低血糖事件发生，取得了较惬意的疗效。

点评人人共享

Q1：老年T2DM患者具有哪些特色，临床在为其制定调养有狡计时，应当顺从奈何的原则？

老年糖尿病患者具有并发症和（或）兼并症多、症状不典型、低血糖风险高、患者自我处理才略差等特色，在血糖处理妙技和主义制定、药物取舍原则等方面也有其稀奇性。在对其制定调养有狡计时，应当顺从“勤俭调养理念”和“去强化调养战略”[1]。

具体来说，药物调养时，要取舍便捷、驯从性高的药物，缩短多重用药风险。老年糖尿病患者的胰岛素调养有狡计应强调“去强化”[1]。关于已愚弄胰岛素的老年糖尿病患者，应评估胰岛素调养是否是必需的，以及是否不错简化胰岛素调养有狡计[1]。非胰岛素调养可将血糖限定达标的老年糖尿病患者，应迟缓将胰岛素进行减停[1]。必须联用胰岛素技艺将血糖限定惬意的老年糖尿病患者，应尽量简化胰岛素有狡计，需筹商下列几点：（1）尽量减少打针次数；（2）选拔长效或超长效胰岛素相同物限定空心及餐前血糖惬意后，如无禁忌证，可筹商换用基础胰岛素与GLP-1RA固定复方制剂[1]，如本例患者使用的德谷胰岛素利拉鲁肽打针液。

Q2：临床上短期胰岛素强化调养后退换为德谷胰岛素利拉鲁肽打针液，不错为患者带来哪些获益？

从短期胰岛素强化调养退换为德谷胰岛素利拉鲁肽打针液，不错在缩短HbA1c水平的基础上，进一步减少胰岛素剂量，同期不增多体重职守。一项前瞻性盘考评估了采选胰岛素强化调养以改进严重高血糖的T2DM患者中早期退换为德谷胰岛素利拉鲁肽打针液降血糖的灵验性和安全性[4]。盘考扫尾教导，退换为德谷胰岛素利拉鲁肽打针液调养4个月后，患者HbA1c从基线时的12.3±1.8%降至6.3±0.9%（p<0.0001），体重从87.6±17.9kg降至86.2±16.9kg（p=0.299），用药剂量从平均逐日基础+餐时胰岛素剂量42.4±10.3U变为20.6±5.7剂量单元的德谷胰岛素利拉鲁肽打针液，且不良事件发生较少，未发生严重不良事件。盘收用在调养4个月后随访时，HbA1c<7%且无低血糖的个体比例为73%。

同期，退换为德谷胰岛素利拉鲁肽打针液还不错简化调养有狡计、减弱用药职守，有助于擢升老年患者调养驯从性与惬意度。在近期更新的《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》中，基础胰岛素GLP-1RA打针液被新增保举用于老年T2DM患者[1]。德谷胰岛素利拉鲁肽打针液是民众首个基础胰岛素与GLP-1RA的结合制剂，为T2DM患者提供了一种灵验、安全、便捷的调养取舍，该调养有狡计便于下层大夫掌合手，有助于促进糖尿病处理。

Q3：除了短期强化调养后的序贯调养，临床中还有哪些场景不错使用德谷胰岛素利拉鲁肽打针液？德谷胰岛素利拉鲁肽打针液在使用时需要小心什么？

除了短期强化调养后的序贯调养，德谷胰岛素利拉鲁肽打针液还可用于肇始打针调养和打针退换调养：

活命形态骚动和口服降糖药结合调养3个月HbA1c不达标者，可肇始德谷胰岛素利拉鲁肽打针液。

基础胰岛素结合或不结合口服降糖药调养3个月HbA1c不达标者、GLP-1RA结合或不结合口服降糖药调养3个月HbA1c不达标者、基础胰岛素结合GLP-1RA调养或逐日屡次胰岛素打针调养且胰岛功能尚好、但愿减少打针次数者的患者，均可使用德谷胰岛素利拉鲁肽打针液算作退换调养。

德谷胰岛素利拉鲁肽打针液调养历程中应幸免遗漏打针。如发现遗漏打针，应立即补药，并还原成例的逐日1次给药有狡计。两次打针之间应至少保证间隔8h[5]。

人人简介

皆俊蓉 副主任大夫

专科标的：从事内分泌科专科责任14年，曾在卫生部北京病院训练半年，新疆医科大学第一附属病院内分泌科训练3月，擅长糖尿病过火急慢性并发症、甲状腺有关疾病（甲亢、甲减、甲状腺结节、甲状腺炎、妊娠兼并甲状腺疾病）、高尿酸血症及痛风、内分泌性高血压等疾病的诊治，对内分泌系统常见病及多发病的诊治有较丰富的训戒。

社会任职、论文：兵团学会内分泌糖尿病专科委员会第一届委员。在国度级、省级期刊发表论文6篇。

张雨薇 西席

医学博士、西席、博士生导师

四川大学华西病院内分泌代谢科文书兼副主任曾赴加拿大西安大略大学、好意思国哈佛医学院及香港中语大学学习算作课题发达东说念主赢得国度当然科学基金面上技俩、国度后生当然科学基金、四川省科技相沿有狡计技俩、四川省科技有狡计要点研发技俩、四川省科技厅区域更动团结技俩等课题，主研国度当然科学基金要点技俩1项。学术任职：中华医学会内分泌学分会后生委员中华医学会糖尿病学分会精神病变学组委员中华医学会糖尿病学分会荒废病学组委员四川省医学会内分泌暨糖尿病专委会委员第十三批四川省学术和时刻带头东说念主后备东说念主选

参考文件：

[1]国度老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专科委员会. 中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志,2024,16(2):147-189.

[2]《德谷胰岛素利拉鲁肽打针液临床愚弄人人指引冷落》编写组. 德谷胰岛素利拉鲁肽打针液临床愚弄人人指引冷落[J]. 中华糖尿病杂志,2023,15(3):209-215.

[3] Vilsbøll T, et al. Fixedratio combination of insulin degludec and liraglutide (IDegLira) improves cardiovascular risk markers in patients with type 2 diabetes uncontrolled on basal insulin[J]. Diabetes Obes Metab, 2019, 21(6):15061512.

[4]EASD 2022.Early deescalation with IDegLira in patients with type 2 diabetes using short-term intensive insulin therapy to correct severe hyperglycaemia.

[5]德谷胰岛素利拉鲁肽打针液认知书

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